约翰逊(Johnson)认为,事故是由意外的能量释放引起的,事故的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中人或物的变化,导致不安全行为或不安全状态,破坏了对能量的屏蔽或控制,进而发生了事故。变化-失误理论的主要观点是,在运行系统中,能量和失误相应的变化是事故发生的根本原因,没有变化就没有事故。
变化-失误理论示意图如图2-7所示。
图2-7 变化-失误理论示意图
在生产过程中,变化是不可避免的,大部分变化对生产是有利的,是生产过程的调整和完善,只有极少数的变化会引起人的失误。这就要求管理要能够适应客观的变化,及时发现和预测变化,并采取恰当的对策,做到顺应有利的变化,克服不利的变化。
常见的变化有:
①企业外部社会环境的变化。企业外部社会环境,特别是国家政治或经济方针、政策的变化,对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响,必然也会对安全管理造成影响。
②企业内部的变化。企业总体上的变化,领导人的变更,经营目标的调整,员工的调整、录用,生产计划的改变,供应商的变化,机器设备的工艺调整、维护等。
③计划内与计划外的变化。对于计划内的变化,应事先进行安全分析并采取安全措施;对于计划外的变化,一是要及时发现变化,二是要根据发现的变化采取正确的措施。
④实际的变化和潜在的变化。实际存在的变化可以通过检查和观测来发现;潜在的变化却不易被发现。
⑤时间的变化。时间不以人的意志为转移,始终在变化。随着时间的流逝,人员对危险的戒备会逐渐松弛,设备、装置性能会逐渐劣化。
⑥技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化,人们由于不熟悉而容易发生失误。
⑦人员的变化。员工心理、生理上的变化。
⑧劳动组织的变化。劳动组织发生变化,可能造成工作衔接或配合不良,进而导致操作失误和不安全行为的发生。
⑨操作规程的变化。新规程替换旧规程以后,往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。